目前，医改已进入攻坚期，公立医院改革难题亟待破解。9月6日，在浙江温州举办的第十届中国医院院长高层论坛上，与会嘉宾就公立医院改革的热点话题进行了深入探讨，通过争论与激辩，产生了不少精彩的观点。人民网记者将这些内容予以整理编辑，推出“追问公立医院改革”系列报道，为推动公立医院改革提供借鉴和参考。

人民网北京9月28日电 （记者赵敬菡、傅立波）“中国不存在严格意义上的公立医院。”在9月6日于浙江温州举办的2014第十届中国医院院长高层论坛上，中欧国际工商学院、卫生管理与政策中心主任蔡江南“语出惊人”。他的理由是，现在的公立医院收入结构的90%来自于市场的收入，政府投入极少，而真正的公立医院由政府投入，是公益性的，提供基本医疗甚至免费的救助医疗服务。

记者调查得知，由于财政投入不足，我国公立医院基本是“自负盈亏”。其中，很大一部分收入主要依靠药品。据不完全统计，全国公立医院药品加成所得收入，占医院收入的四至五成，越是基层医院，比例越高。新一轮医改中强调“医药分开”，一个最重要的手段就是“药品零加成”。医院不再依靠药品15%的加成来获得收入，相当于砍掉了一部分重要的收入来源。但医院还要维持正常的运转。这一“砍”之后，医院的资金缺口谁来补上？取消药品加成对公立医院改革是否有推动作用？记者在论坛上采访了与会的多名业内人士。

理顺价格机制

取消药品加成，核心问题在于如何合理地补偿。蔡江南认为，按照医院的规律来说，医院完全可以依靠自己的医疗服务来维持运转，之所以出现“以药养医”、“过度医疗”，关键在于人为地限制了医疗的价格，而没有反映其真实的成本。

《人民日报》曾报道，一位外地患者来北京看病，就诊当天就要求马上住院，原因是宾馆太贵，“北京最便宜的宾馆也要一两百元，医院的床位费才7元，能省多少钱啊！”这从一个侧面说明，我国的医疗服务定价不合理。

北京市曾对8家公立医院的医疗项目进行成本核算，结果显示，均呈现较严重的亏损状态。在亏损项目中，有近半数属于政策性亏损，即医院无法通过加强管理、提高效率而扭亏为盈。

“我们医疗的人力成本算得太便宜了，医生的劳动价值体现不出来。这些年来，我们国家经济高速发展，各个行业的收入也明显增加，医生作为社会劳动的一部分，收入也应该有所增加。过去一包棉签几分钱，现在涨了六七块钱。所有的成本都在增加，人力也是一样。” 西安交通大学医学院第一附属医院院长施秉银感慨。他认为，取消药品加成后，一定要理顺价格体系，按照市场规律给医疗服务定价。“提高我们的服务费，测算一下，这个人上班值多少钱，我就给他多少钱，床位费该收多少钱，就应该合理进行收费。”

温州医科大学附属第一医院院长陈肖鸣也认为，当前情况下，最可行的就是提高医疗服务价格。“因为政府补偿更难。”

有些人认为，提高医疗服务的价格，病人的负担增加了，看病还是贵。目前中国医患关系紧张，提高价格会“引起民愤”。对此，蔡江南认为，虽然医疗服务价格提升了，但药品方面的过度用药减少了，节约下来的钱是可以补医疗服务的涨价部分的。“应该把价格提上来，这应该是合理的。”

除了改革定价机制，医院自身也可以有所作为。“作为医院本身，应该通过抓质量、抓服务，通过降低成本来弥补这个损失。”山东省立医院集团院长秦成勇说。

政府补偿不到位

2012年，北京友谊医院率先试点“医药分开”，取消药品加成，患者看病不再需要缴纳挂号费和诊疗费，而是按照医生职级付医事服务费。这可以说是提高医疗服务价格的一个尝试。然而，在这种提价政策尚未普及的情况下，更多的院长期待来自政府的补偿。

“医疗机构管理者比较担心的，是该拿走的拿走了，该补进来的没有补进来。”北京友谊医院在医事服务费改革方面的探索运行了两年，理事长刘建对此感触颇深：“如果没有这项费用的补充，那么取消药品加成造成的损失，极有可能会影响医院的正常运行。”

“医院有这么几个收入，政府投入、药品、医疗服务。取消了药品加成，想要维持医院的运转，必须有另外两个来补充。如果政府投入不足，那么必须在医疗服务上做文章。”中国医院协会副秘书长庄一强认为，最好是政府补偿到位。如果政府目前的财政没有办法补偿到位，提高劳动效率也是未尝不可的。

长期以来，我国的公立医院就普遍存在亏损。取消药品加成以后，医院的收入就更少。如果政府补偿不到位，难保医院不会在盈利项目上“做文章”。例如，化验费、检查费、特需病床等属于盈利项目，医院就会通过多化验、多检查、多搞特需服务来获得更多盈利。

执行药品零加成很简单，但没有配套的补偿政策是不行的。“政策应该解决医院的收入问题，让医院有动力，至少经济上有动力把价格降下来，而不是药价高低跟他无关，怎么样用量少，而不是用量多。”

“补偿机制如果不到位，医院更加无力发展。”温州医科大学校长瞿佳表示：“医院的院长确实很痛苦，要养这么多的医护人员，要有这么多的开支，还有很多新的技术和设施都要投入，这个钱从哪里来？补偿的那部分怎么样到位？从我们的医院来看，很多的补偿机制是不到位的，医院不能长此以往。”

取消药品加成为什么难？广东省卫生计生委巡视员廖新波坦言，最大的阻力还是政府。“医院的忧虑是情有可原的，是实实在在的。实际上是在推行零加成时，政府说话不算数。比如，取消15%的加成，八成由医保提供，一成是由政府提供，一成是医院消化。但是，这一成，很多地方政府都没有做。”

今年4月1日起，浙江全省所有公立医院全面实行“药品零差率”。浙江省通过适当调整过低的医疗服务收费价格、增加财政补偿以及加强医院自身管理等措施予以调节。“现在政府这一块还没有补。”陈肖鸣院长说，“浙江省财政厅给我们一些指标，今年运行指标完成得好的话，由于药品零差率的损失，他们可能会补一部分。”同时，他也坦言，不同的地方政府的财政能力不同，有些政府是补不出来的。

显然，院长们认为，政府补偿很有必要，但也很困难。“比如有些县比较穷，经济不好，补偿的事还要看政府有没有决心，有没有财政。”秦成勇说。

切断相关利益链条

取消药品加成两年多以来，在北京友谊医院，药品进入医院，再通过医生卖给患者，医院从中不挣一分钱。“公立医院虽然是政府举办，但有60%-80%的资金是要靠医院自己去挣，客观上就造成了医院和病人之间利益上是有冲突的。什么时候不再需要用药来养着，什么时候才能消灭病人和医生之间争利益的现象。”刘建说。

同时，刘建认为，这件事情还要继续深入。药品和医生之间的利益关系切断了，还有其他环节。“一个药品从生产出来以后到在市场上流通是经历了很多的环节，从定价、招标到销售，每一个利益环节，每一个运行环节上的利益关系都要逐渐切断，到那个时候看病贵这个问题才能解决。”

蔡江南也对此表示认同：“取消15%的药品加成，只是取消了以药养医的其中一部分。以药养医背后有一条利益链，里面有药品的经销商、有医生、医院，还包括有关的政府部门、药品招标部门，其中的一些人拿了好处，腐败也好、受贿也好，取消药品加成，那些利益就会损失。”

陈肖鸣认为，在补偿取消药品加成的缺口时，需要注意，这种补偿的目标值是否正确？“这些补偿是按原来的格局，就是原来医院用了多少药、多少钱。我们医改要做什么，要深化体制机制改革，不是原有的格局。改革是革命，必须触动利益格局的变化。如果利益格局没有变化，我们应该叫改良。”

此外，他还提出，不要让“以药养医”变成了“以医养药”。“现在药品是零差率了，药房就从利润单位变成了成本，有的地方医院院长就想把药房卖了，不要了，因为没有利润了。取消以药养医，药房的人员、设备、场地、损耗怎么办，我们说不以药养医，那也不能以医养药啊。”

当前国家鼓励社会资本进入医疗领域，近日，商务部倡导的医药分开，也有望使药房普遍开花，病人可以在医院开处方，到药房买药。这种情况下，医院又该如何管理药房呢？陈肖鸣认为，这都需要政策来关注和思考。

2014年春节前后，各地的“药房托管”如雨后春笋般纷纷出现。为什么出现这种情况？王宏志认为，这与医院药品加成制度设计不合理有关。“很重要的一个原因是因为药品的零加成政策导致价格机制失灵，面对普遍的药价虚高，医院被迫通过变通的方法压低药价。药品零加成政策符合医学规律，但违背了经济规律。分析‘药房托管’的利弊并不重要，重要的是完善公立医院的补偿机制，解决产生这一现象的根源。”

而秦成勇认为，取消药品加成后，医院出于经营方面的考虑，为了生存发展，通过过度医疗来获取利益。

蔡江南也提出相似的看法。“最近我们开始看到一个趋势，取消15%的药加成，医疗检查占比的费用在增加。堤外损失堤内补。医院、医生、药品、服务，这几项是捆在一起的。如果不解决医药资源合理分布的问题，仅仅取消药品加成，是解决不了核心问题的。”

“医改应该有一个全面的深化改革的顶层设计，把各项政策纳入到整个系统，落到实处。药品零差率是我们跨出的第一步，仅仅只是一个开端，里面很多问题需要我们去解决。”陈肖鸣说。