促进优质医疗资源下沉，是提高基层服务能力，优化医疗资源结构和布局，深化医疗体制改革的重要方面。在这一过程中，各级各类医疗机构该如何定位?上下级医疗机构如何完善分工协作机制?责、权、利怎样界定?最基层的农村医疗机构如何摆脱一味等待“输养”的窘境，增强自身的“造血”功能，从而为农民提供更优质的医疗服务?浙江省在这方面做出了有益的探索。请看本报记者调查。

——编 者

心率200次/分钟，室颤，心脏停止跳动，瞳孔散大……面对急诊室送来的这个病人，天台县人民医院院长陈昕昳沉着发出指令：“迅速实施ECMO(体外膜肺氧合)手术!”经过两个多小时的抢救，天台中学这位姓谭的女生缓缓睁开了双眼。这是记者日前在浙江天台县采访目睹的一幕。

陈昕昳告诉记者，作为一个县级医院，以前碰上这种暴发性心肌炎，往往束手无策，只能建议家属将病人迅速送往省城杭州。可由于路途较远，病人大多是凶多吉少……

促成天台县人民医院发生变化的，是浙江近年来实施的“双下沉”工程。

两重天——

医疗需求“上小下大”、医疗资源“上大下小”

“感冒发烧，农村都能治。可碰上急病、大病，真是急坏人啊!”安吉县大坑村的胡大妈说起看病奔波的经历，忍不住叹气。早年，因为医疗条件落后，她患了产后子宫脱垂，小腹坠胀甚至小便失禁。这种病县医院没有办法，她只能一次次跑杭州。从大坑村到杭州，最快也要花3个小时。临近中午，终于到了杭州，饿着肚子挂号、排队……最后得到的消息常常是：CT检查要提前预约，或是没有床位要排号……

胡大妈的遭遇，真实地反映了当下城乡医疗资源分布不均的现实。“每天上班就像上战场。一个普通门诊医生一天要接待近百个病人，忙得连上厕所的时间都快没了。”浙江省人民医院的李医生说。在杭州开车，司机以往最不愿意去庆春路——这里是有名的“医疗一条街”，3平方公里的区域内集中了浙一医院、浙二医院、邵逸夫医院等全省最好的9家三甲医院，一天到晚里外都堵得水泄不通。

一方面是病人四面八方往中心城市汇聚，而另一方面县域基层医院却冷冷清清。

基层医院冷清，缘于医疗资源匮乏，对急重症类疾病无能为力。5年前在省里组织的医疗资源调研活动中，天台县人民医院自曝了短板：肝胆外科，还没有独立成科，手术量少、医生少;重症医学科，医护人员紧张，技术力量薄弱，规范化的诊疗流程未实施到位，抢救成功率不高;心内科，人员配置远远不足，心内介入治疗一直未能开展……

医疗需求“上小下大”、医疗资源“上大下小”的态势带来的结果是：尽管国家医疗投入不断加大，而群众的切身感受依然是“看病难”。农村群众感受尤其强烈!

城市大医院如何“化瘀”?基层群众怎样才能得到高质量的医疗服务?2012年底，浙江开始实施“双下沉、两提升”工作——通过“医学人才下沉、城市医院下沉”来提升县域医疗卫生服务能力、提升群众满意率。

下沉——

限制大医院在城区“铺摊子”，鼓励其到基层“扩地盘”“攀亲戚”

怎样才能让城市的医疗资源沉下去?

以前浙江也有过尝试，可效果并不理想。譬如，规定省城医院的专家一次性在县里待4个月。可4个月期满，医生回城，县医院又恢复了老样子。

这样的下沉方式，县医院自然有意见。可城市医院也憋着火呢：自己的活儿都干不完，还要分出一部分骨干医生到基层帮扶?非亲非故，帮他发展得再好，也不算我们的成绩，还不如本院里多添一张床来得实在。

要想沉下去，就必须消除各级医院的顾虑和“小算盘”。此次，浙江在机制方面进行了大胆创新，明确规定：限制城市医院扩张规模，城市主城区内三甲医院不允许再添一张病床。任何一家大医院如果想“扩展地盘”，就必须到基层医院去发展分院，主动与基层“攀亲”。

事实证明，这项机制创新非常管用：浙江省人民医院主动上门与位于偏僻山区的天台县人民医院等三家县级医院建立了“全面托管”关系;浙江大学医学院附属邵逸夫医院与武义县人民医院确立了周期为10年的合作关系;浙一医院、浙二医院、浙江医院等大医院均与多个县区医院建立了紧密型合作办医关系……

“‘双下沉’，最关键的是人的下沉。”浙江省卫计委主任杨敬说，“我们规定：各医院下派的人，都是‘孙悟空’式的人物。能力一定要强，否则成效就要打折扣。”

为了让专家能安心沉下来，浙江制定了诱人的“留人优惠政策”：下沉医生在个人福利待遇、年终考核、评优和职称晋升等方面都有很多优待。

“下沉的医生中有中级职称以上的比例为95.51%。一大批老医生也主动申请下沉到基层，他们普遍开展了导师制，对基层医生进行传、帮、带。很多医院中高层干部下沉到县医院后，分别挂职医院院长、副院长或者科室负责人，对医院管理、技术、科研等进行全面指导。”杨敬说。

如此，基层就有了一支“带不走”的专家队伍。

不过，人沉了下来，如何确保他们扑下身子真抓实干?

丁亚辉是浙江省人民医院心血管内科副主任医师，现在担任天台县人民医院心内科业务主任。他谈了切身感受：“现在采取的是‘包干责任制’，譬如，由我总体负责承担这里心内科的帮扶任务，在接下去的5年帮扶期内，我是以一管到底的模式来建设这个科室的。”丁亚辉解释：这种“包干责任制”，责权利相统一，再像以往那样“一拖拖半年，结束后就撒手不管”行不通了。

一边是“沉下来”，一边是“送上去”。据统计，仅2015年，城市医院接受县级医院培训1859人次。一上一下间，县级医务人员的技术和管理水平得到了普遍提升。

再沉——

资金下沉提升县医院“造血”功能，医保支付引导病人留在基层

要从根本上改变基层医疗条件，除了“沉”，还得“升”——提升基层医院自身的“造血”功能必不可少。

省里每年安排两亿多元资金升级基层医院的“硬件”。有了资金支持，许多县医院实现了华丽“转身”。记者在天台县人民医院采访时看到，一位村民正在接受数字减影血管造影机检查，医生告知：有了这台先进的机器，病患的冠脉病变程度很快就可以确诊。在偏僻的山区县庆元县人民医院记者看到，美国超高端平台16排CT机、钬激光碎石机、高清腹腔镜等先进的医疗设备一点不比省城医院的逊色……

“省专家下沉，提升了他们的软件;资金下沉又提升了硬件。”浙江省人民医院院长黄东胜告诉记者：“县医院有了‘金刚钻’，大医院能做到的事，县级医院同样能够做到。”

医疗资源下沉后，尽管县域医疗水平有了质的提高，但有不少群众长期以来形成了去大医院就诊才踏实的心理。如何使之发生改变?浙江用政策去加以引导，推出差别化医保支付措施：县域医疗机构报销比例比市级医院高10%，比省级医院高20%。如此，在本地就医成为不少群众的首选。

在天台县人民医院大厅的费用结算处，刚做了胆囊切除手术的溪边村村民李明远拿着结算单据，给记者算了一笔账：“5000多元的医疗费，在县里可报销80%，到杭州估计才50%，还不算车费和住宿费。肯定是县里看病最划算。”

一系列的医疗改革措施和财政支持，推动了“双下沉”工作的扎实开展。目前，浙江已有15家省级医院、39家市级医院与122家县级医院开展了合作办医，对全省县(市、区)实现了全覆盖。每家县级医院平均都有10名城市三甲医院的专家常驻。

提升——

八成病人看病不出县，生命急救“零距离”

“以前，天台每年有几千例病人要到杭州等地的大医院治疗。现在，绝大部分在县里就可以解决。” 陈昕昳话里透着自豪。

他如数家珍般讲起医院的变化：肝胆胰外科，建立了区域医疗中心，肝胆外科常见病、多发病的诊治已经能够做细做精;重症医学科，打造了台州北部疑难危重症病人抢救治疗中心，业务量年增长率超过30%;腹腔镜前列腺癌、腹腔镜肾上腺肿瘤切除等手术，都可在本院实施……

“双下沉”带来的好处，基层群众感受最深：前不久，湖州市吴兴区农民工李天福工作时不幸被玻璃砸中，左侧颈外动、静脉和左侧颈内静脉断裂，血液不断涌出，情况危急。送到区人民医院后，因为医院内有下沉的名医常驻，迅速实施了手术，李天福幸运地捡回了一条命。

由于“双下沉”措施得力，沉得实在，浙江“县里有名院，县院有专家”的局面已初步形成。如今浙江所有县域医院就诊率平均达到84.99%，手术台次增加37.7%，三类以上手术增加近25%。“看病不折腾了!在家门口就能看大病了。”这是采访中，群众对“双下沉”工作的普遍点赞。

浙江并不满足于此。今年，把“双下沉”工作继续推向深入：探索县域人才“县管乡用、乡招村用”流动机制，将县里的人才、资源继续向乡镇下沉。他们提出的口号非常提气：无论城乡， “生命急救零距离”。

当然，真正做到“零距离”还有很长的路要走。不过，有两点显然已经做到了：

一、生病都往杭州跑的现状得到了明显改观。记者住在杭州大医院集中的庆春路附近。一个明显的感觉是，“双下沉”后，这里的堵车现象大大改观。

二、县级医院忙碌起来了。丁亚辉向记者展示了他的微信朋友圈记录：

3月23日00：42，刚刚做完一台，铅衣还没脱，又来一台。汗。

3月23日02：37，终于做完第二台了，差点要做第三台了，警报暂时解除。

3月24日17：47，今天顺利完成天台分院第一台CTO(慢性全闭)。

4月4日00：49，一晚上两台急诊，加上昨天两台急诊，这清明节过得有点意思，累死了!

……

来源：人民网